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サイエンス・デザイナーDr.KINOKOYAのAcademic Tips

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Diary | 事故を防止する

動物室でケージが落ちているという報に接した。「置き方が悪かった」らしく、夜間行動するラットの振動で、ケージがすべり落ちたということらしい。幸い、ラットに異常はなかったようなので不幸中の幸いであったが、例えば、死亡、あるいは骨折や臓器の不全等があった場合、その実験の信頼性は疑わしくなるだろう。厳密に言えば、ケージ転落によるストレスが与える影響が無かったと断言できるのか否かは不明である。

さて、技術的な話はさておいて、きのこやふとここで考えた。これは一種の思考実験=教育の契機(自分も含めて)である、と。

些事の中にも、普遍的なテーマが横たわっている。ま、人によっては、それは針小棒大な議論と感じる人もいるだろうが。

極論すれば、この一件の取り扱いが、甚大な被害を防ぐケーススタディになるということである。要するに、この一件で「今後、気をつけます」で済ませるか、「その事例に横たわる普遍的なテーマを掘り下げて知識の拡充を図るか」でその組織の”安全”に関する意識の高さが測れると思うのだ。

この一件で、きのこやの頭に浮かんだ言葉は、「ヒューマンエラー」だ。誰かの置き方が悪かった。それが理由である。おそらく、ぼけーっとしていたに違いない。ただ、それを「今後注意するように」で済ませるのはもったいない。「気をつけましょう」をみんなが徹底できれば、交通事故は起こらない。しかし、事故が起こるということは、注意の持続には限界があるということだ。

病院で薬の取り違えが良く起こる。しかし、「薬の取り違えに注意しましょう!」では、取り違えはほとんど減らない。取り違えた結果によって、甚大な被害が起こる劇薬と、比較的安全な薬とで、注意の払い方にメリハリをつけないと注意の散漫に対処できないという。そのために、注意が必要な薬の色を変えるとか、入れ物を変えるとかの、ヒューマンではない部分の改善が為される。要するに、システム的な対応である。不安定な人の注意に頼る部分を減らし、限りのある「個々人の注意」というリソースを有効に働かせる工夫が必要ということだ。

誤解の無いように書いておくが、個々人の注意が必要でないと言っているのではない。これが一番大事なことである。しかし、注意には限界があるので、使い道を選ばないと、結果として注意の無駄遣いになるということだ。

で、タメになりそうなHPをいくつか。

●ヒューマンエラーは、なぜ起こる?どう防ぐ?

http://staff.aist.go.jp/toru-nakata/humanerror.html

●リスクマネージメントマニュアル作成指針

 厚生労働省のHP。考えてみれば、ラットも入院患者さんと同じ扱いで考えるべきだよなぁ、と、ふと思った。

命の重さは同じだよ、というタテマエに立てばね。ちなみに、入院患者の転倒事故(ベッドから落ちたり)ってのは、病院では日常茶飯事ですな。

http://www1.mhlw.go.jp/topics/sisin/tp1102-1_12.html#no6

●ヒューマンエラーの考え方

http://www.medicalsaga.ne.jp/tepsys/MHFT_topics0107.html

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